【免疫相关不良妊娠答疑解惑16】—子宫内膜异位症和子宫腺肌病1

孙翀（北京旭日妇幼保健院）

汪丽萍（深圳市第二人民病院）

陈萱（哈尔滨医科大学第二附属医院）

范丽（山东聊城妇幼保健院）

刘湘源（北京大学第三医院）

1.甚么是子宫内膜异位症？

问：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体跟间质）呈现正在子宫体之外的部位。

2.子宫内膜异位症的病发机制是甚么？

问：现阶段对于子宫内膜异位症的起源次要有以下三种学说：

（1）莳植学说：

①经血逆流—经期时子宫内膜腺上皮跟间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，莳植于卵巢跟临近的盆腔腹膜，并正在该处继承发展、伸张，造成盆腔内异症。

②淋巴及静脉播散—子宫内膜也可经由过程淋巴及静脉向远处播散。

③医源性莳植—剖宫产手术时能够将子宫内膜带至瘦语间接莳植。

（2）体腔上皮化生学说。

（3）引诱学说。

能够借与下列因素有关：

（1）遗传因素：内异症有必然家族群集性，患者一级支属的病发危险是无家族史者的7倍人群研讨发明单卵双胎姐妹中一方得了内异症时，另一方发生率可达75%。

（2）免疫与炎症因素：免疫调节异常正在子宫异位症的产生、开展各个环节起紧张作用。显示为免疫监视功用、免疫杀伤细胞的细胞毒作用削弱，而不克不及无效消除异位内膜。研讨发明，内膜异位症与某些自身免疫性病如红斑狼疮有关，患者的IgG及子宫内膜抗体明显增加，也与亚临床腹膜炎有关，显示为腹腔积液中巨噬细胞、炎性因子，生长因子、促血管天生物资增长。

（3）其他因素：”在位内膜决定论”——海内学者提出，在位子宫内膜的生物学特性是内异症产生的决意因素，部分微情况是影响因素。

3.子宫内膜异位症的发病率是几？

问：子宫内膜异位症跟子宫腺肌病均属于罕见妇科病。育龄妇女发病率为10%摆布，育龄期是内异症的多发岁数，此中76%产生正在25～45岁之间。生养少、生养晚的妇女病发较着高于生养多、生养早者。慢性盆腔痛苦悲伤及痛经约20%～90%，占不孕患者的25%～35%。

4.子宫内膜异位症患者产生不孕的机率年夜吗？

问：子宫内膜异位症患者不孕率可达40~50%。而不孕患者中，有约20~30%得了子宫内膜异位症。子宫内膜异位症是招致不孕的次要缘故原由之一。

5.呈现哪些显示普通可提醒可疑子宫内膜异位症？

问：（1）痛苦悲伤：典范子宫内膜异位症患者常常有进行性痛经、痛苦悲伤多位于下腹、腰骶及盆腔中部，常于月经来潮时呈现，并连续至全部经期。有性交痛，显示深部性交痛，月经来潮前性交痛更较着。若卵巢子宫内膜异位囊肿分裂会惹起慢腹痛。

（2）月经异常：经量增加、经期延伸或月经淋漓不尽。能够病灶影响了卵巢组织，影响卵巢功能，或归并子宫腺肌病跟子宫肌瘤有关。

（3）不孕、复发性流产、试管重复失利、早产等：内膜异位症患者不孕率高达40%，20%患者有中度以上病变。

（4）患者呈现子宫内膜瘜肉、子宫内膜反响不均、乳腺增生、甲状腺炎、轻度泌乳素降低等内分泌因素。

（5）其他特别部位症状：盆腔中组织有异位内膜莳植跟发展，多正在病变部位结节样肿块，并伴随周期性痛苦悲伤、出血、或经期肿块增大，月经期后缩小。肠道子宫内膜异位症患者呈现腹痛、腹泻或便秘，以至周期性少许便血。膀胱子宫内膜异位症可正在月经期呈现尿痛、尿频。子宫内膜异位症加害跟压榨输尿管时呈现腰痛跟血尿。呼吸道子宫内膜异位症可以呈现月经期咳血跟气胸。瘢痕处子宫内膜异位症可见瘢痕处结节于月经期增大，痛苦悲伤减轻。

（6）必需留神的是约25%患者无任何症状。

6.为何子宫内膜异位症惹起不孕不育因素比较复杂？

问：（1）剖解布局异常，盆腔粘连，输卵管歪曲、梗阻、爬动异常，影响拾卵跟受精卵的运输。卵巢包裹于输卵管跟侧盆壁之间，即便卵巢排卵畸形，输卵管也没法畸形拾卵。

（2）卵巢功能异常：有排卵阻碍；有排卵，但黄体功用缺乏；已分裂卵泡黄素化综合征（卵泡已排出来）。

（3）王若光传授认为子宫内膜异位症属于狭义的结缔组织病。狭义的结缔组织病包罗一组遗传性的结缔组织病，即因为先天性的缺陷使结缔组织中某种身分（如胶原、弹性卵白或糖胺聚糖）的生物分解或降解产生异常而惹起的疾病。而子宫内膜异位症患者恰恰存在遗传性胶原基因缺陷，招致胶原分解阻碍，胶原缺乏，那一点正在子宫内膜异位症患者罕见的牙龈炎、孕中晚期宫颈性能没有全及归并类风湿因子、甲状腺抗体、抗核抗体阳性等临床景象中失掉左证。

（4）王若光传授认为，子宫内膜异位症患者呈现不孕、复发性流产、早产、经期延伸、子宫内膜瘜肉、黄体功用不全、乳腺增生、甲状腺炎等的内分泌异常实质是低雄激素血症，雌、孕、雄激素排泄失衡。常常咱们只存眷下雄激素血症，事实上雄激素是评估女性卵巢功能的紧张目标，比AMH更紧张。有关低雄相关研讨，是现阶段王若光传授团队正在展开的课题之一。

（5）子宫内膜异位症患者内膜容受性差是不孕、复发性流产、试管重复失利的紧张因素。

7.若何诊断子宫内膜异位症？

问：诊断要点：

（1）临床症状：继发性痛经/性交痛苦悲伤、进行性减轻，异常子宫出血，不孕史等；

（2）妇科搜检：盆腔内有触痛性结节，宫旁没有举止的囊性包块。

（3）腹腔镜搜检：国内外指南提出，腹腔镜搜检是诊断盆腔子宫内膜异位症的金尺度，即便病理已发明异位子宫内膜的证据，但临床表现和术中所见合乎内膜异位症特点，便可诊断。

（4）其他帮助搜检：

①影像学搜检：关于可疑子宫内膜异位症的女性，可行超声搜检（若没有得当做经阴道超声，也可做盆腔经腹超声），此外，盆腔MRI可评价累及肠道、膀胱及输尿管的深部子宫内膜异位症水平。不外，腹部或盆腔搜检、超声或核磁成果畸形，也不克不及消除子宫内膜异位症的可能性，应进一步做诊断性腹腔镜搜检，对可疑灶停止活检（组织学阳性，并不克不及完整消除子宫内膜异位症），并消除恶性肿瘤。

②CA125轻度降低，多低于100IU/ml，但即便畸形，仍能够有子宫内膜异位症。

③抗子宫内膜抗体阳性。

8.子宫内膜异位症保胎患者为何易惹起出血？

问：子宫内膜异位症是胶原性疾病，属于免疫性疾病，患者的纤维蛋白本常常是低于正常值或畸形低限值，部门患者借归并外周血白细胞跟血小板计数降低。以是正在用低份子肝素医治中，简单有出血问题。

9.子宫内膜异位症患者为何不容易着床、易流产，且孕中晚期呈现产科不良事宜？

问：子宫内膜异位症是胶原性疾病，对子宫内膜容受性有很大影响，子宫内膜容受性不单单影响受精卵着床，也影响早孕成败，且招致子痫后期、子痫、胎儿发育缓慢、胎盘异常、怀胎早中晚期宫缩、宫颈性能不全、脐带扭转，以至死胎。孕前应好好改良子宫内膜容受性。有关子宫内膜容受性，和子宫内膜异位症相关内分泌特点，可参阅王若光传授的相关课件内容。

10.子宫内膜容受性与甚么有关呢？

问：子宫内膜容受性是指子宫内膜接管胚胎植入（着床）的才能。子宫内膜容受性与子宫内膜厚度、内膜形态、血供、爬动波，最紧张是间质细胞，上皮细胞跟成纤维细胞及细胞因子、激素受体凝血收集因子、血管活性因子等构成。子宫内膜异位症病例中Th1细胞因子增长，雄激素低，孕激素缺乏，各类免疫异常，怀胎后免疫耐受异常有关。详细能够参阅王若光传授子宫内膜容受性课件。

11.子宫内膜异位症招致子宫内膜容受性异常若何医治？

问：（1）子宫内膜不休重修脱落、修复转化，用地伸孕酮停止黄体撑持医治很紧张。

（2）针对各种免疫异常或怀胎免疫耐受异常，雄激素跟孕激素缺乏：增补孕酮跟糖皮质激素是无效的，改良内膜血供抗凝也无效。

（3）抗生素对内膜非细菌性炎症无效。

（4）VitC、VitE跟辅酶Q10可减轻炎症反映，VitC配抗生素跟/或糖皮质激素，可进步抗炎后果，阻挠纤维化作用更好。

12.子宫内膜异位症患者保胎抗凝进程中为何要黄体撑持医治？

问：目标是保持子宫内膜的容受性。黄体撑持对子宫内膜异位症炎症收集因子的炎症反映有抑制作用，停止炎症介质转化，阻挠炎症收集瀑布效应。不变血小板、增进子宫平滑肌，血管平滑肌舒张，不变胶原，防备出血。

13.子宫内膜异位症惹起不孕的本色是甚么？

问：子宫内膜异位症惹起不孕，影响受孕的全过程有关，畸形女性受孕是几个方面的调和：伉俪单方供给畸形配子，并随同配子发生畸形内分泌；正在畸形内分泌节制下，子宫内膜同步发育并为受精卵着床做好筹备；精卵能正在输卵管相遇并正在畸形内分泌影响下当令达到宫腔。子宫内膜异位症对这些环节均有影响：

①招致盆腔免疫微境异常招致配子（精子跟卵子）毁伤。

②影响卵巢功能，招致卵巢纤维化历程，同时消融黄体，可致黄体功用缺乏。

③影响生殖及其内分泌的节律化有序化跟同步化，显示为黄体功用缺乏，部门可使月经周期缩短，卵泡发育提早，内膜薄或上皮增生太长。果内分泌影响子宫内膜容受性降低。

④经由过程内分泌异常（黄体功用缺乏，低雄激素血症）影响内膜容受性。

⑤影响输卵管，招致上皮跟纤毛毁伤，顺应性降低，增长宫外孕的发生率。盆腔异位内膜趋化作用跟纤维化粘连，招致进一步增长宫外孕危险。

⑥影响内膜容受性，招致内膜部分免疫炎症出血凝血因子杂乱，从而招致不孕或生化怀胎或重复莳植失利或胚胎停育或滋养细胞侵入碰壁。或因为内分泌跟炎症因子，前列腺素等炎性介质影响，招致异常子宫内膜爬动波或子宫镇静度增长有关。遗传性胶原基因缺陷，部门招致胶原分解阻碍，胶原分解缺乏，血浆纤维蛋白本低下等，也存在于子宫内膜异位症病例中。

14.子宫内膜异位症患者呈现不良怀胎的内分泌实质是甚么？

问：是低雄激素血症，没有发起临床上利用达英-35降低雄激素。低雄激素血症会带来以下问题：

（1）雌激素跟孕激素绝对缺乏，卵巢功能降低，招致不孕及流产，果雄激素是女性类固醇激素转化的中间环节。

（2）黄体功用缺乏对内膜转化缺乏，招致内膜瘜肉、内膜增生太长。

（3）生长因子缺乏，内膜纤维化，招致清宫后易产生宫腔黏连。

（4）孕前跟孕后雄激素均绝对或相对缺乏，反抗雌激素缺乏，雌激素效应缩小，滋养细胞侵入适度，性兴奋与子宫镇静度高，宫缩频发，招致怀胎失利，异位怀胎或早产。

（5）盆腔张力低，易呈现盆腔静脉淤血症。

（6）易招致内源性非细菌性炎症。

（7）前列腺素开释增长，常会呈现口腔溃疡、头痛等近似伤风症状。

（8）子宫张力不敷，膨胀欠好，会呈现经量过多。

（9）造血功用好，患者常常血虚，有特别的枯黄面容。

（10）子宫内膜张力低，经期内膜不克不及崩解，造成膜样痛经。用达英-35后患者雄激素会进一步降低，卵巢纤维化，减轻卵巢功能消退。

15.为什么很多人主张子宫内膜异位症患者没有首选帮助生殖？

问：是的，而是主张正在孕酮转化跟停止炎症收集因子瀑布效应的根底上天然受孕。子宫内膜异位症患者子宫内膜瘜肉、内膜发展没有平均、团状内膜、内膜陈腐及内膜与卵巢及其内分泌的节律化没有同步，招致子宫内膜容受性差。试管婴儿或超促排卵时适度降低雌激素，会缩小各类炎症因子，呈现“焚烧效应”，太高的雌激素会增长子宫镇静度，严峻影响移植成功率。

16.为什么子宫内膜异位症不孕患者没有发起做输卵管造影、通液及宫腔镜搜检等各类宫腔操纵？

问：因为各种炎症因子对输卵管内皮细胞毁伤及输卵管系膜的牵拉，皆会有分歧水平的通而不顺畅跟输卵管迂曲上举。各类宫腔操纵皆会医源性惹起各类炎症因子进入腹腔，减轻子宫内膜异位症的显示。

17.为什么没有发起子宫内膜异位症促排卵医治？

问：子宫内膜异位症患者没有适当促排，可致卵泡黄素化未分裂综合征发生率增高，招致受孕窗变短或卵子老化不容易受孕。子宫内膜异位症患者的排卵不是问题。卵泡黄素化未分裂综合征发生率正在天然月经周期约为5%~10%，药物促排周期发生率则增高到30%~40%。

18.轻度泌乳素降低的子宫内膜异位症患者，为什么不要自觉降泌乳素？

问：泌乳素又叫黄体保持素或黄体生长素，是黄体保持的根底之一。泌乳素轻度增高是子宫内膜异位症的特点之一，可引诱Jak/stat旌旗灯号通路，启动全身跟子宫内膜局限免疫炎症收集因子，从而诱发不孕跟怀胎失利，和痛经等临床症状。

子宫内膜异位症患者轻度泌乳素降低是雌激素效应及孕酮转化缺乏的显示之一，自觉降泌乳素会减轻黄体缺乏，特别是孕早期没有适当利用溴隐亭会影响黄体保持，严重者招致流产。孕８周前是卵巢黄体保持的关键时期，孕８周后跟着胎盘造成，胚胎对卵巢黄体的依赖性降低。

19.为什么子宫内膜异位症患者的胚胎染色体异常的机率增高？

问：子宫内膜异位症时各类炎症因子、免疫抗体作用及巧克力囊肿存在，惹起卵巢功能降低，配子（精子跟卵子）受伤，合子（受精卵染色体离散）异常，是以胚胎染色体异常，或基因毁伤的机率增高。

20.子宫内膜异位症患者的CA125程度与患者症状跟严峻水平成正比吗？

问：不成比例。CA125程度与子宫内膜异位症的病情严重水平临床窥察可以看到没有必然呈相关性。即CA125程度上下尚不克不及断定子宫内膜异位症的严峻水平。孕后CA125增高，普通提醒能够存在子宫内膜异位症或潜隐性子宫内膜异位症，或结缔组织病（CTD）有关。

21.为什么没有发起子宫内膜异位症患者正在排卵期监测卵泡发育？

问：由于子宫内膜异位症患者的黄体功用缺乏，黄体生成素低，排卵期监测会增长重要、应激等感情安慰，招致黄体生成素更低，招致卵泡黄素化未分裂综合征发生率增长，不利于受孕。

22.有没有症状没有较着的隐匿性内膜异位症？

问：典范子宫内膜异位症患者常常有进行性痛经、月经量增加、血虚、盆腔痛苦悲伤等症状，CA125或CA199较着降低。而临床上，有些患者无典范症状，CA125、CA199也畸形，但显示为难治性不孕，即为隐匿性子宫内膜异位症。诊断上，以CA125或CA199高于正常值中位数为尺度，采取子宫内膜异位症医治计划，可收到优越的后果，多年不孕患者范例医治１~３个周期胜利怀胎。那类患者怀孕后ＣＡ１２５或ＣＡ１９９果雌激素效应会较着降低。